Loét dạ dày - tá tràng

Theo các tài liệu thống kê thì loét dạ dày ngày càng chiếm tỷ lệ cao, số người phải nằm điều trị 0,15-0,38% dân số. Ở Việt Nam theo thống kê của hội nghị nội khoa 1962, loét dạ dày chiếm tỷ lệ 5-10% trong tổng số các bệnh nội khoa.

1. Hình thái diễn biến của bệnh:

• Loét dạ dày riêng biệt chỉ gặp từ 16-28% trường hợp trong tổng số các bệnh loét, thường loét bờ cong nhỏ.
• Loét tá tràng là hình thái phổ biến nhất (40,67%)
• Loét phối hợp cả dạ dày và tá tràng

Nhìn chung, bệnh kéo dài ảnh hưởng đến công tác và năng suất lao động, ngoài ra còn có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng. Biến chứng hay gặp nhất là chảy máu dạ dày chiếm tới 32% ở loét dạ dày và 18% ở loét tá tràng. Thủng dạ dày có thể gặp ở 6,2% các bệnh nhân loét, thủng tá tràng và môn vị ít gặp hơn.

Chấn thương có ảnh hưởng rất lớn tới loét dạ dày, tá tràng, người ta thường thấy triệu chứng loét xuất hiện khoảng 15-20 ngày đầu sau khi bị thương, nhưng 90% là các vết loét cũ phát triển nên người ta kết luận rằng thông thường chấn thương không gây bệnh loét mới mà chỉ gây một đợt tiến triển trên bệnh loét cũ hoặc gây những biến chứng như chảy máu, thủng dạ dày, trường hợp đặc biệt và hiếm mới gây bệnh loét mới.

2. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày-tá tràng

Về bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng-tá tràng từ trước tới nay đã có rất nhiều giả thuyết giải thích nhưng tới nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ, cũng như người ta chưa gây được một mẫu bệnh thực nghiệm giống như loét dạ dày-tá tràng ở người nên vấn đề điều trị bệnh còn gặp nhiều khó khăn. Hiện nay trong bệnh sinh của loét dạ dày-tá tràng có một số yếu tố được chú ý đặc biệt

1. Rối loạn cân bằng tiết dịch dạ dày

Quá trình tiết dịch dạ dày bao gồm hai hệ thống: men tiêu hóa HCl và pepsin có khả năng tiêu hóa. Protid và chất nhày kiềm có khả năng bảo vệ niêm mạc dạ dày và hai hệ thống này luôn cân bằng để đảm bảo cho sự tồn tại và hoàn thành nhiệm vụ tiêu hóa. Hoạt động tiết dịch lại chịu sự điều hòa của thần kinh thể dịch cho nên hiện nay người ta quan niệm các bệnh loét dạ dày tá tràng là bệnh toàn thân mà bệnh cục bộ ở dạ dày là chủ yếu. Như vậy, vết loét dạ dày hay tá tràng được coi như kết quả của sự tấn công của men pepsin và HCl tiết nhiều quá mức hoặc quá sức đề kháng của niêm mạc dạ dày hay hàng rào phòng ngự bị giảm sút nên không bảo vệ được niêm mạc dạ dày chống sức tiêu của HCl và pepsin (vẫn tiết ở mức bình thường). Trên thực tế cũng thấy trong các bệnh loét dạ dày chỉ 50% trường hợp có thể tăng tiết-tăng toan còn ở các bệnh nhân khác vẫn tiết dịch toan bình thường, có thể do giảm sút sức đề kháng của niêm mạc dạ dày và giảm sút hàng rào kiềm bảo vệ.

2. Rối loạn tương quan giữa chức phận tiết dịch và chức phận co bóp của dạ dày:

Các công trình nghiên cứu của Pap-lop đã xác định rằng thần kinh chi phối hoạt động tiết dịch và cả co bóp dạ dày là dây X. Các kích thích ăn uống (loại thức ăn mùi vị…) gây những xung động thần kinh tới dạ dày, làm biến đổi đồng thời chức phận tiết dịch và co bóp dạ dày. Nhờ phương pháp ghi điện dạ dày (EGG) và đo sự phân tiếp HCl sau bữa ăn thử nghiệm thấy: trước tiên là sự biến đổi hoạt động co bóp dạ dày rồi sau một thời gian mới thấy biến đổi độ toan dịch vị. Như vậy các tuyến tiết của dạ dày đáp ứng với kích thích thức ăn không bắt đầu làm việc ngay mà có một giai đoạn tiềm (5-10 min và hơn nữa). Chính trong giai đoạn tiềm của phân tiết đó, hoặc tính co bóp dạ dày tăng rõ rệt trên EGG làm sóng điện lên cao tới 0.7-0.8 mV, rồi sau đó khi mức độ HCl  tự do tăng dần thì biên độ cũng giảm dần tới 0.2-0.3 mV chứng tỏ có sức ức chế hoạt động co bóp của dạ dày. Sau đó khi HCl và pepsin được tiết đầy đủ cho yêu cầu tiêu hóa, ph giảm tới 2 thì lại có sự điều hòa tiết dịch theo cơ chế bệnh thần kinh nội tiết đảm bảo cho hoạt đọng nhịp nhàng giữa tiết dịch và co bóp dạ dày. Như vậy hoạt động co bóp dạ dày và thời gian vận chuyển thức ăn từ dạ dày vào tá tràng ở người khỏe mạnh căn bản phụ thuộc vào mức độ toan trong quá trình tiêu hóa. Sự vận chuyển thức ăn từ dạ dày vào tá tràng càng nhanh khi biên độ các giao động điện trong EGG càng cao và ngược lại, thức ăn xuống chậm khi biên độ các dao động điện thấp và sau giai đoạn tiềm của phân tiết là những đợt nhịp nhàng đẩy dịch toan dạ dày và thức ăn đã nhuyễn nát xuống tá tràng.

Rõ ràng ở người bình thường có một mối tương quan chặt chẽ giữa chức phận tiết dịch và co bóp của dạ dày, là cơ chế tự điều tiết và co bóp của dạ dày, là cơ chế tự điều tiết, cơ chế sinh lý nhằm ức chế hoạt động co bóp khi toán tính dịch vị cao để ngăn ngừa sự vận chuyển quá nhanh chất toan dạ dày vào tá tràng, bảo vệ có hiệu quả phần trên của ruột đối với các tác dụng tiêu hủy HCl và pepsin, bảo vệ cho cả những người khỏe mạnh có độ toan dịch vị cao chống sự phát sinh vết loét ở tá tràng. Cơ chế này bị rối loạn ở bệnh nhân loét tá tràng, biên độ dao động điện trong EGG tăng rất cao 0,8-1 mV, dạ dày co bóp mạnh trong khi độ toan dịch vị cao, vấn đề này hoàn toàn bất thường và theo một số tác giả là một trong số mắt xích chủ yếu trong bệnh sinh của loét tá tráng. Và cũng trên cơ sở của hiện tượng này, người ta cho rằng loét dạ dày và loét tá tràng là 2 bệnh hoàn toàn khác nhau. Thực tế người ta thấy loét tá tràng tỷ lệ gặp nhiều hơn và ở những bệnh nhân có loét dạ dày và tá tràng phối hợp , loét tá tràng thường xuất hiện trước và gây tắc môn vị và ứ đọng dạ dày, kích thích tăng tiết gastrin rồi từ đó gây loét dạ dày. Nhưng tại sao có rối loạn cân bằng tiết dịch cũng như có sự  rối loạn giữa tương quan giữa chức phận tiết dịch và co bóp dạ dày. 3 lí thuyết giải thích được nhắc đến nhiều là học thuyết “vỏ não-nội tạng” của Bư-cốp và Guốc-xin:

Các kích thích bất thường do hoàn cảnh xã hội, tâm lý gây ra và các kích thích lâu dài từ nội tạng (viêm dạ dày, viêm túi mật) làm cho vỏ não bị mệt mỏi, ức chế không làm được nhiệm vụ điều hòa các trung khu thần kinh dưới vỏ, vỏ và nội tạng , do đó phát sinh nhiều xung động bệnh lí kích thích dây X gây tăng tiết dịch vị toan, gây co thắt liên tục các cơ trơn dạ dày, gây thiếu dinh dưỡng và làm giảm sức đề kháng của niêm mạc dạ dày tạo điều kiện hình thành các vết loét dạ dày hoặc tá tràng. Dạ dày và tá tràng là những cơ quan có hệ thống mạch máu và thần kinh phong phú nên rất dễ mẫn cảm với những rối loạn trên hoặc ảnh hưởng trực tiếp tới dây thần kinh X hoặc tác dụng thông qua hệ nội tiết nên thường thấy các chất nội tiết: ACTH, Cortisol, Acetylcholin tăng cao trong nguồn kích thích liên tục lên vỏ não tạo thành một vòng xoáy bệnh lí “vỏ não-nội tạng-vỏ não” và bệnh cứ thế tiếp diễn

3. Những yếu tố ảnh hưởng đến bệnh sinh loét dạ dày- tá tràng.

1. Yếu tố xã hội

Nhiều yếu tố xã hội ảnh hưởng tới phát sinh và phát triển bệnh loét dạ dày-tá tràng. Ở Việt Nam, tỷ lệ cán bộ và học sinh mắc bệnh tương đối cao (27,7%), công nhân (13%) và nông dân tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất, chỉ 4,8%. Nói chung những người làm việc đòi hỏi lao động trí óc và tinh thần mắc bệnh cao hơn. Về giới tính thì nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.

2. Yếu tố sinh hoạt vật chất

Ảnh hưởng rõ nhất là chế độ ăn uống, ngoài vấn đề khẩu phần thiếu protein, cần kể thêm các yếu tố phụ:

• Làm việc nặng ngay sau khi ăn no
• Nhai không kĩ, nuốt nhanh do thói quen, răng hỏng
• Ăn cay nhiều
• Cơm sạn, có nhiều thóc, thức ăn khô, quá cứng.
• Thuốc lá, thuốc lào (95% trong đó 43% có nghiện nặng)

3. Yếu tố nội tiết

• Thực tế ở lâm sàng thường thấy có rối loạn nội tiết, chủ yếu là trục hạ não-thượng thận
• Tăng tiết putressin và acetylcholin trong máu bệnh nhân loét có thể là một trong những nguyên nhân gây co thắt cơ trơn dạ dày, gây thiếu dinh dưỡng và làm giảm sức đề kháng của niêm mạc dạ dày tạo điều kiện phát sinh vết loét
• Tăng tiết ACTH, cortisol gây tăng tiết HCl và pepsin (hoặc có thể gây giảm tiết nhày kiềm bảo vệ). Trên thực tế lâm sàng dùng ACTH, cortisol liều quá cao, có thể gây loét ở người lành, gây cơn đau kịch phát ở bệnh nhân loét đã ổn định, gây biến chứng chảy máu hoặc thủng ở bệnh nhân loét đang tiến triển. Tuy nhiên vết loét thực nghiệm do cortisol là vết không có viêm khác hẳn với vết loét dạ dày trong thực tế lâm sàng
• Hiện tượng tăng tiết dịch vị khi đường máu hạ có thể do tuyến tụy tăng cường hoạt động trong ung thư tuyến tụy, lúc này tổ chức tụy sinh sản một chất tương tự kích tố gastrin (hội chứng Zollinger Ellison) do đó các tác giả cho rằng tuyến tụy cũng tham gia vào điều hòa tiết dịch dạ dày.
• Ngoài ra còn thấy rối loạn các tuyến nội tiết khác có thể kèm theo vết loét, như trong xơ gan, rối loạn tuyến sinh dục, tuyến giáp, tuyến cận giáp…

4. Yếu tố thể trạng

Nhiều vết loét có thể là hậu quả của quá trình mẫn cảm cơ thể đối với một kháng nguyên nào đó, vết loét có cùng viêm xung quanh giống như hiện tượng Arthus trong phản vệ cục bộ và có thể gây trên động vật thực nghiệm vết loét bằng tiêm histidin liều cao. Còn thấy tỷ lệ loét ở người có nhóm máu O thường cao hơn ở người có các nhóm máu khác.

5. Yếu tố thần kinh, tinh thần.

Vỏ não và hoạt động thần kinh cao cấp có một vai trò trong bệnh sinh loét dạ dày, tá tràng. Qua điều tra thực tế (Hà Văn Mạo, 1962) thấy ở Việt Nam bệnh hay phát sinh ở những người tình trạng thần kinh căng thẳng, làm việc liên miên không giờ giấc, mất ngủ làm cho vỏ não suy nhược, mệt mỏi (73% các trường hợp), và do ảnh hưởng của các chấn thương tinh thần, tình cảm đột ngột hoặc liên miên kéo dài, day dứt.

Rối loạn cân bẳng thần kinh thực vật, cường phó giao cảm theo một số tác giả cũng là điều kiện thuận lợi cho sự phát sinh loét dạ dày-tá tràng vì có thể gây những cơn co thắt mạch máu và các cơ dạ dày làm cho niêm mạc dạ dày dễ bị tiêu hủy bởi dịch vị (Rokitansky). Một số tác giả khác (Reissletz) nhận thấy loét dạ dày tá tràng xảy ra ở những người viêm ở một cơ quan khác (viêm ruột thừa, viêm túi mật) và vết loét là phản xạ nội tạng kích thích theo đường thần kinh thực vật gây tăng tiết dịch toan và loét nhưng phải trên cơ sở mất cân bằng thần kinh thực vật sẵn có mới gây được bệnh

Như vậy, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phát sinh và phát triển của bệnh loét dạ dày-tá tràng, hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu mà chỉ dựa vào các yếu tố bệnh sinh trên nhằm trung hòa độ toan dịch vị (Natribicacbonat), bảo vệ vết loét (kao lanh, than hoạt…), chống co thắt, dinh dưỡng tốt và chống liền sẹo (mật ong, nghệ…) và điều trị phẫu thuật khi các biện pháp nội khoa bất lực.