Sinh lí bệnh gan

Gan có vai trò rất quan trọng trong cơ thể và nó đảm nhiệm rất nhều chức năng , có tác giả ví gan như một phòng thí nghiệm tinh vi và phức tạp.

Gan lại ở vị trí cửa ngõ của cơ thể nên dễ bị các chất độc ở ngoài tác hại

Sự phản ứng của gan đối với các yếu tố gây bệnh không đơn thuần và ngoài nhu mô gan, cong có tổ chức võng nội mô, còn có tuần hoàn tại gan, còn có ống dẫn mật, những bộ phận này liên quan chặt chẽ với nhau. Lúc dầu, có thể chỉ có một bộ phận bị tổn thương, nhưng chẳng bao lâu sẽ kéo theo bộ phạn khác vào vòng bệnh lí. Đó là đặc điểm nổi bật của hoạt động gan. Một đặc điểm không kém phần qun trọng đó là tổ chức gan rất dễ bị tổn thương, nhưng nó có khả năng hoạt động bù và tăng sinh rất mạnh. Ngoài ra, trong cơ thể còn có một số tổ chức khác cũng có một số chức năng khác cũng giống như gan (chuyển hóa của tổ chức thận, sinh tổng hợp kháng thể của tổ chức võng nội mô…). Điều này làm cho sự nghiên cứu chức năng gan và đánh giá kết quả xét nghiệm thêm khó khăn. Thường thì chỉ tổn thương thực thể ở gan đã khá quan trọng thì rối loạn chức năng gan mới rõ ràng.

1. Những yếu tố gây bệnh

1. Nhiễm độc: Có thể là nhiễm độc cấp như nhiễm độc chì, photpho, thuốc mê (chloroform), tetraclorua C… nếu nặng sẽ gây hoại tử nhu mô gan và chết, nếu nhẹ có thể hồi phục hoàn toàn

Có thể là nhiễm độc trường diễn như nghiện rượu. Rượu là nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan. Trong trường hợp nhiễm độc trường diễn, tổn thương chỉ ít một song tích dần và cuối cùng sẽ gây tổn thương không hồi phục

2. Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn thường tác dụng bằng 2 cách: Tác dụng trực tiếp của vi khuẩn hay của độc tố vi khuẩn trên nhu mô gan và tác dụng gián tiếp khi tình trạng nhiễm khuẩn gây suy sụp toàn thân. Có thể nhiễm kí sinh trùng, virus hay vi khuẩn.

Nhiễm kí sinh trùng: Ký sinh trùng sốt rét, sán lá gan là hay gặp nhất. Ở Việt Nam, bệnh sốt rét là một trong những nguyên nhân chính gây xơ gan

Nhiễm virus: ở Việt Nam, nhiễm virus chiếm một tỷ lệ khá cao (24%) trong các bệnh gan, đứng hàng thứ 2 sau sốt rét. Còn ở các nước khác nhiễm virus đứng hàng đầu. Hiện nay người ta đã xác định trong máu người viêm gan do virus B có một protein lạ là kháng nguyên Au (Australia). Ở một số người bình thường cũng có kháng nguyên này, song tỷ lệ trong dân số thấp: 0,1% (Châu Âu), 3-4% (Việt Nam), 20% (Châu Phi).

Nhiễm khuẩn (coli, lao, giang mai…) có thể gây viêm gan trường diễn

3. Thiếu dinh dưỡng: Ảnh hưởng sâu sắc tới chức năng gan, ở những nước thiếu ăn (Châu Phi, Châu Á…) thấy xơ gan phổ biến tuy không uống rượu nhiều . Ở Việt Nam, xơ gan do thiếu dinh dưỡng chiếm 12,5%, đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân gây xơ gan, đó là do ăn uống quá thiếu thốn, hậu quả kéo dài của chế độ thực dân. Xơ gan có thể do thiếu methionin, hay nói chung là những chất hướng mỡ gây ra nhiễm mỡ gan, lâu dài dẫn tới xơ gan. Ngoài ra, người ta còn thấy những người sau khi cắt đoạn dạ dày, những người rối loạn tiêu hóa trường diễn cũng dễ bị xơ gan.
4. Những nguyên nhân khác: Gần đây, người ta nói nhiều đến nguyên nhân dị ứng. Cơ chế của loại xơ gan do dị ứng chưa rõ, có thể do chất độc kết hợp với protein của gan tạo thành kháng nguyên đó, gây hủy hoại tế bào gan dẫn tới xơ gan. Song vấn đề chưa rõ ràng vì quá trình mẫn cảm có thể là do thứ phát với tổn thương do chất độc gây nên ở tổ chức gan.

2. Những yếu tố bên trong

a. Tuần hoàn: Suy tim nhất là suy tim phải  và suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim do dây co thắt là nguyên nhân của xơ gan vì gây ứ máu và thiếu oxi tại gan. Những bệnh phổi trường diễn (hen, xơ phổi, dãn phế quản…) gây suy tim phải và gián tiếp gây rối loạn chức năng gan. Trong thực nghiệm, có thể gây ứ máu tại gan bằng cách làm hẹp tĩnh mạch chủ dưới.

b. Chuyển hóa: Tại gan,quá trình chuyển hóa chất xảy ra mạnh, khi rối loạn một chất nào đó thì dễ đưa đến rối loạn chức năng gan. Thiếu men G-6-photphatase làm cho G-6-photphat không biến thành glucoza được, gây ứ đọng glucogen tại gan. Khi thiếu chất hướng mỡ, sẽ phát sinh nhiễm mỡ gan, trong bệnh wilson, có rối loạn tổng hợp chất xeruloplasmin- một thành phần của glubulin trong máu làm nhiệm vụ vận chuyểnđồng-thấy đồng tích lại trong cơ thể, gây ngộ độc làm tổn thương thể vân ở não kết hợp với xơ gan và nhiều acid amin niệu.

c. Các yếu tố khác:

- Nội tiết: Trong bệnh cường tuyến giáp (bệnh basedow), thường phát sinh suy gan. Gần đây, người ta phát hiện thấy ở tuyến yên có hocmon LMH (lipit mobilizcing hormone) có tác dụng điều mỡ khỏi nơi dự trữ rất mạnh, do đó có thể hiểu tại sao cắt bỏ tuyến yên lại gây ra nhiễm mỡ gan

- Thần kinh: Thần kinh giao cảm và phó giao cảm chi phối vận mạch và nhất là các cơ thắt ở tĩnh mạch trên gan, do đó tăng huyết áp tĩnh mạch gánh. Chất histamin gây co thắt tĩnh mạch trên gan, do đó tăng huyết áp tĩnh mạch gánh: ở người, cũng như chó, hiện tượng ứ máu thấy rõ trong sốc quá mẫn, do co cơ thắt tĩnh mạch trên gan, dưới tác dụng của histamin được giải phóng ồ ạt

- Vai trò của lách: Trong bệnh banti thấy xơ gan sau xơ lách. Cơ chế chưa rõ, loại xơ gan này rất phổ biến ở các nước bị sốt rét nhiều . Như ở nước ta, chiếm tới 1/3 tổng số bệnh nhân xơ gan.

Yếu tố gây bệnh có thể vào gan bằng nhiều đường khác nhau:

• Hệ thống tĩnh mạch gánh: các vi khuẩn, độc tố vi khuẩn. Theo thức ăn trong ống tiêu hóa, các sản phẩm chuyển hóa lên men thối rữa trong ruột và các chất độc khác có thể theo đường tĩnh mạch gánh lên gan. Đây là đường chính, quan trọng nhất gây viêm gan do trực khuẩn coli, nhiễm độc P, xơ gan do rượu…
• Hệ thống ống dẫn mật: Vi khuẩn có theo đường dẫn mật lên tới gan, gây rối loạn trực tiếp hay gián tiếp chức năng gan, thí dụ viêm ống dẫn mật có thể dẫn tới xơ gan. Những kí sinh trùng lớn như giun, xán có thể theo đường này lên gây tắc mật cấp diễn.
• Đường tuần hoàn máu: vi khuẩn và chất độc có thể theo đường máu tới gan, gây rối loạn chức năng gan. Thoái hóa mỡ do ngộ độc thuốc mê, ứ máu gan trong nhiễm khuẩn toàn thân, viêm gan do virus… Vi khuẩn lao, vi khuẩn giang mai từ ổ tiên phát lan tới gan bằng đường động mạch gan.
• Đường bạch huyết: những yếu tố gây bệnh có thể từ ống tiêu hóa theo đường bạch huyết tới gan gây bệnh, như amip kiết lị gây túi mù tại gan
• Đường thần kinh: thực nghiệm cho thấy là khi kích thích thần kinh gaio cảm ở bụng, có thể gây ra chảy máu tại gan và từ đó dẫn tới những thay đổi tổ chức gan về hình thái học.

NHỮNG THAY ĐỔI TRONG CẤU TRÚC CỦA GAN

1. Tổn thương mô gan:

Tổn thương nhu mô gan có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, những nguyên nhân này có thể đơn độc tác dụng hoặc phối hợp tác dụng.

Tổn thương nhu mô gan ít phụ thuộc vào tính chất của nghuyên nhân gây bệnh mà không phụ thuộc nhiều vào độc lực của chúng

Khi nguyên nhân gay bệnh rất độc như trong viêm gan nặng do virus, nhiễm độc nặng, thấy có tình trạng hoại tử lan tràn khắp nhu mô gan thay thế bằng những đám chảy máu lớn ở trung tâm tiểu thùy cho nên gan không chắc mà lại mềm. Những rối loạn trong cơ thể xảy ra rất nhanh chóng, giống như cắt gan thực nghiệm: đường máu giảm rất nhanh, ure máu giảm, sau 4h con vật yếu dần và sau 6h thì lên cơn co giật và chết.

Khi độc lực của nguyên nhân kém hơn nữa thấy tổn thương thu hẹp chung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tổ chức đệm ít bị tổn thương tổ chức xơ phát triển. Nhu mô có tái sinh song bị hạn chế bởi tổ chức xơ. Nếu quá trình xơ phát triển nhanh chóng hơn quá trình tái sinh thì gan sẽ to ra, gọi là gan xơ sau hoại tử. Loại xơ gan này tùy theo quá trình tổn thương bắt đầu quanh ống mật (do nguyên nhân mật) thì sẽ có xơ gan mật, quanh tĩnh mạch gánh thì có xơ gan gánh.

2. Nhiễm mỡ gan

Đây là loại tổn thương gan hay gặp. BÌnh thường gan chỉ có 3-8% khối lượng là lipid chủ yếu là mỡ trung tính. Khi lượng mỡ này chiếm tới 10-40% thì gọi là nhiễm mỡ gan. Trạng thái bệnh lí này có thể là do nhiều nguyên nhân gây ra:

• Thiếu chất hướng mỡ (cholin, ethionin..) như đã biết, triglycerit nội sinh ra khỏi gan dưới dạng lipoprotein hòa tan trong nước: trong cấu trúc phân tử của lipoprotein, những chất không hòa tan trong nước (triglycerit và cholesterol) được sắp xếp ở phía ngoài, do đó chỉ có kết hợp với photpholipid, triglycerid nội sinh mới ra khỏi gan được, và khi cơ thể thiếu methionin thấy có kết quả tốt.
• Thiếu oxy kéo dài như trong suy tim, thiếu máu.
• Nhiễm độc kéo dài như rượu colropoc, photpho…

Các nguyên nhân trên đây bằng cách này hay bằng cách khác, không cấu tạo hoặc ức chế các men chuyển hóa mỡ tại gan. Nhiễm mỡ gan thường thấy kết hợp với xơ gan gánh ở người và đôi khi dẫn tới xơ gan. Ở chuột thiếu cholin thấy rõ nhiễm mỡ gan dẫn tới xơ gan. Như vậy có thể khẳng định nhiễm mỡ gan là một nguyên nhân trực tiếp gây xơ gan và xơ gan này có thể dẫn tới ác tính tiên phát ở gan. Có lẽ đây là một nguyên nhân gây tỷ lệ xơ gan cao và u độc tiên phát tại gan ở các nơi thiếu thức ăn.

3. Xơ gan

Đây là một bệnh phổ biến. Ở khoa nội bệnh viên Bạch Mai (1959), bệnh xơ gan chiếm hàng đầu (37,8%) trong các bệnh gan mật.

Xơ gan là hậu quả của tất cả các bẹnh gan mạn tính. Nó có một hình ảnh duy nhất về giải phẫu bệnh song trái lại nguyên nhân không duy nhất, có khi rất khó phát hiện.

Về giải phẫu bệnh xơ gan có 2 yếu tố chính:

• Hội chứng tăng áp lực gánh
• Hội chứng suy gan

Quá trình xơ gan có những đặc điểm sau đây:

• Xảy ra trong toàn bộ gan
• Tiến triển lâu dài hàng năm
• Có từng đợt tiến triển, qua mỗi đợt bệnh nhân nặng hơn
• Không đặc hiệu trong nguyên nhân nào cả

Bệnh sinh của quá trình xơ gan được quan niệm như sau: Tại nơi phát sinh hoại tử nhu mô gan, tổ chức xẹp lại, khiến cho các mạch máu của bó gánh xích lại gần tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tạo điều kiện để máu có thể chạy thẳng từ động mạch gan và tĩnh mạch gánh đến tĩnh mạch trung tâm, bỏ qua các tĩnh mạch xoang (tức là các mao mạch khúc khuỷu) ở cạnh các vùng gan không bị tổn thương, kết quả là sự cung cấp mạch máu cho nhu mô gan ở sát cạnh bị rối loạn, có thể dẫn tới hoại tử do thiếu máu tại chỗ. Ngoài ra, giảm oxy tổ chức làm cho tổ chức liên kết phát triển dẫn tới xơ hóa. Hoại tử các tế bào gan gây ra sự tái tạo  nhu mô gan. Các cục tổ chức tái tạo, sắp xếp lộn xộn, đè ép các mạch máu, góp phần tăng cường rối loạn tuần hoàn trong gan, mà hậu quả là hoại tử nhu mô gan lan rộng và xơ gan ngày một phát triển. Quá trình xơ gan tiến triển theo kiểu phản ứng dây chuyền: hoại tử tái tạo>> đảo lộn tổ chức>>thiếu máu tại chỗ nhu mô gan>> hoại tử.

Gần đây, có ý kiến cho rằng xơ gan do viêm gan truyền nhiễm phát sinh theo cơ chế tự miễn dịch. Tế bào gan bị hoại tử sinh ra chất protein lạ đối với cơ thể. Cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại kháng nguyên đó, nghĩa là chống lại tế bào gan của bản thân mình. Tế bào mới bị tổn thương lại sinh ra kháng thể mới và quá trình cứ tiếp diễn, làm cho gan luôn bị viêm nhiễm và dần dần xơ hóa

Cơ chế trên đây dựa vào cơ sở miễn dịch học phát hiện ra kháng thể chống lại tế bào gan và điều trị viêm gan mãn tính với các thuốc giảm miễn dịch thấy có tác dụng nhất định.