Suy tim

Suy tim xảy ra khi tim mất một phần hay toàn bộ khả năng co bóp để đẩy ra khỏi tim một lượng máu thích hợp với đòi hỏi của cơ thể.

1. Nguyên nhân gây suy tim

Có thể xếp thành  hai loại: bệnh hệ tim mạch và nguyên nhân ngoài tim mạch

Bệnh hệ tim mạch:

Nhiễm khuẩn, nhiễm độc: Vi khuẩn và độc tố vi khuẩn tác động trên tim gây rối loạn chuyển hóa cơ tim, thậm chí gây tổn thương ở cơ tim để nhanh chóng hoặc dần dẫn tới suy tim (bạch cầu, viêm phổi, thấp khớp…)

Các bệnh ở tim: Như suy tuần hoàn vành, có bệnh van tim, các rối loạn nhịp tim, các bệnh tim bẩm sinh…Gây khó khăn cho hoạt động bình thường của tim, làm giảm lưu lượng tim, dẫn tới thiếu oxy. Để đảm bảo oxy theo nhu cầu của cơ thể, tim phải tăng cường hoạt động và lâu ngày dẫn tới suy tim

Mặt khác, khi thiếu oxy, cơ tim là tổ chức chịu đựng thiếu oxy rất kém, cho nên rối loạn chuyển hóa kị khí tại cơ tim càng chóng dẫn tới suy tim.

Các bệnh ở mạch: huyết áp cao dù nguyên nhân nào là một trở ngại đối với hoạt động của cơ tim và dần dẫn tới suy tim. Trong những trường hợp huyết áp giảm, muốn udy trì được huyết áp bình thường cần tăng lưu lượng bằng cách tim đập mạnh và tăng co bóp, dần dẫn tới suy tim.

Nguyên nhân ngoài tim mạch:

• Nhiễm trùng: tăng chuyển hóa, đòi hỏi nhiều oxy, khiến cho tim tăng hoạt động, có thể dẫn tới suy tim
• Những bệnh ở phổi: (Hen, khí phế nang, xơ phổi) gây ra tình trạng cản trở tuần hoàn tại phổi và muốn đẩy được máu qua phổi, tim phải tăng cường co bóp đồng thời trạng thái thiếu oxy do bệnh phổi sớm muộn dẫn tới suy tim
• Thiếu máu buộc tim phải tăng cương co bóp để đảm bảo nhu cầu về oxy của cơ thể sớm muộn cũng dẫn tới suy tim, thêm vào đó trạng thái thiếu oxy do thiếu máu gây ra lại làm cho suy tim dễ phát sinh.
• Những bệnh chuyển hóa và dinh dưỡng:

+ Ưu năng tuyến giáp gây tăng chuyển hóa cơ bản tăng nhu cầu về oxy do đó tăng hoạt động của tim (chủ yếu tim đập nhanh)

+ Thiếu vitamin B, gây rối loạn tổng hợp acetyl CoA từ acid pyruvic, do đó đã hạn chế quá trình tạo năng lượng cần thiết cho co cơ tim cũng dẫn tới suy tim.

Cơ chế bệnh sinh của suy tim:

  Cơ chế bệnh sinh của suy tim con là một vấn đề rất phức tạp, nhiều điểm chưa áng tỏ. Tuy nhiên có thể phân biệt 3 cơ chế bệnh sinh chủ yếu:

+ Suy tim do quá tải, do tim tăng cường hoạt động trong 1 thời gian dài

+ Suy tim do rối loạn chuyển hoá ở cơ tim

+ Suy tim hỗn hợp do 2 cơ chế trên kết hợp lại

Hiện nay, đa số tác giả cho rằng rối loạn chuyển hóa ở cơ tim là yếu tố bệnh sinh chủ yếu gây ra suy tim. Theo Olson, quá trình chuyển hóa của cơ tim diễn ra qua 3 giai đoạn: sản xuất năng lượng, bảo quản (tàng trữ) năng lượng và sử dụng năng lượng (H2) , nếu một trong 3 khâu đó bị rối loạn, thấy khả năng co bóp của cơ tim giảm dẫn tới suy tim. Trong suy tim cấp, chủ yếu là do rối loạn tạo năng lượng còn trong suy tim mạn chủ yếu là do rối loạn sử dụng năng lượng. Tuy nhiên, nhiều vấn đề còn chưa rõ

1. Đặc điểm của cơ tim

Khác với cơ xương, co cơ tim là một quá trình liên tục, do đó cơ tim có những đặc điểm sau:

• Cơ tim có một hệ thống mao mạch rất phát triển, ít ra là một mao mạch cho một sợi cơ, lượng máu cung cấp cho tim nhiều gấp 10-20 lần so với cơ xương.
• Màng tế bào cơ tim đặc biệt mỏng, tạo điều kiện cho oxy và các chất dinh dưỡng khuếch tán nhanh chóng vào trong tế bào
• Tế bào cơ tim có nhiều ti lạp thể khổng lồ nồng độ cao các men vòng Krep cà cytochrom C

2. Suy tim do rối loạn tạo năng lượng

Rối loạn quá trình tạo năng lượng là hậu quả của quá trình rối loạn chuyển hóa ở cơ tim, đặc biệt là rối loạn chuyển hóa protein, glucid, lipid. Men, điện giải, vitamin, oxy hóa khử. Ngoài ra trong suy tim còn phát sinh những sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của màng tế bào và ti lạp thể (là những trung tâm tổng hợp năng lượng của tế bào): như đã biết, quá trình tạo ATP đòi hỏi sự nguyên vẹn của ty lạp thể bao gồm các men vòng Krep, chuỗi hô hấp tế bào và hệ thống cytochrom C (ngay thoái biến kị khí glucid cũng cần ít nhất 16 men tham gia). Thiếu oxy mãn tính dẫn tới giảm photphoryl oxy hóa gây rối loạn tạo năng lượng.

Cần nhấn mận tới vai trò của giảm hoạt tính men (tham gia vào quá trình oxy hóa các cơ chất) trong quá trình tạo năng lượng ở tim. Giảm hoạt tính men ở đây là do rối loạn tổng hợp men, hậu quả của vitamin (là coenzym của những phản ứng men quan trọng nhất): thí dụ thiếu vitamin B, gây giảm cocacboylaza, cần thiết tạo ra axetyl CoA từ acid pyruvic, thiếu vitamin B sẽ ức chế men chuyển amin, thiếu vitamin B gây rối loạn hệ thống chuyển điện tử.

3. Suy tim do rối loạn sử dụng năng lượng

Như đã biết, co cơ tim chỉ phát sinh khi hóa năng được chuyển hóa thành cơ năng. Trong trường hợp suy tim do rối loạn sử dụng năng lượng, không thấy rối loạn photphoryl-oxy hóa và thay đổi ATP trong cơ tim bị suy tim mãn tính, nguyên nhân gây suy tim ở đây là giảm khả năng co bóp cơ tim do rối loạn sử dụng năng lượng. Có thể do:

Sự thay đổi của actin-mysoin (về lượng hoặc chất) do nhiễm trùng nhiễm độc (bạch cầu) hoặc cơ tim lan rộng (do rối loạn tuần hoàn vành)

Giảm hoạt tính ATPase (trong myosin) đã hạn chế giải phóng năng lượng từ ATP (năng lượng này cần thiết cho hoạt động của bơm Na+ và K+ ở hai bên màng tế bào, còn cần thiết cho sự hoạt đông của bơm Ca++ và làm đứt liên kết giữa actin và mysion dân tới trạng thái duỗi cơ. Nhiều tác giả cho thấy giảm hoạt tính ATPase trong suy tim thực nghiệm và lâm sàng đồng thời thấy khả năng co bóp của cơ tim. Ngoài ra các ion mg++ và Ca++ rất cần thiết cho sự hoạt động của men ATPase (trong myosin). Do đó, thiếu Ca++ gây giảm hoạt tính ATPase dẫn đến rối loạn sử dụng năng lượng và suy  tim phát sinh. Thiếu Ca++ có thể do Ca++ khuếch tán khó khăn trong cơ tim phì đại, do tơ cơ dày ra, dài ra và còn do những sự thay đổi về cấu trúc của mạng lưới tương cơ và hệ thống T (chức năng của hệ thống T là để giúp nhanh chóng truyền điện thế hoạt động từ màng tế bào cơ vào tận từng sợi tơ cơ, còn mạng lưới tương cơ thì có liên quan đến sự vận chuyển của ion Ca++ cần thiết cho sự co cơ)

4. Những biểu hiện của suy tim trái và suy tim phải

Trong suy tim thường thấy giảm lưu lượng tim và tăng huyết áp tĩnh mạch, do đó ảnh hưởng sâu sắc tới nhiều chức năng sinh lí. Song tùy theo suy tim trái hay suy tim phải mà biểu hiện cũng như cơ chế khác nhau.

Những biểu hiện chính của suy tim trái:

Khó thở: đây là biểu hiện quan trọng nhất. Người bệnh thường thở nông và nhanh, có cảm giác ngạt, nhất là sau khi gắng sức (lao động, lên cầu thang..). Khó thở trong suy tim trái là do tim trái co bóp yếu, không đẩy hết máu, dần dần phát sinh ứ máu ở phổi. Máu ứ ở phổi làm cho tổ chức phổi bớt co giãn đồng thời các mao mạch phổi căng máu gây chèn ép ở các phế nang, kết quả là hạn chế không khí, gây khó thở. Người bệnh thường hay gây khó thở khi nằm là do tư thế này gây ứ mấu ở phổi nặng nhất, cho nên người bệnh thường ngồi thì dễ thở hơn. Khó thở khi nằm là một triệu chứng thường thấy khi có suy tim trái, đến khi có suy tim phải thì triệu chứng này giảm vì máu ứ ở tĩnh mạch ngoại vi nên về phổi ít đi người suy tim trái có những cơn khó thở xảy ra ban đêm, giống như cơn hen (thường gọi là hen tim) do dây X tăng cường hoạt động trong giấc ngủ, gây xung huyết phổi và co thắt cơ trơn phế quản.

Phù phổi: máu ú ở phổi gây tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch phổi khiến nước thoát vào phế nang gây phù phổi mạn tính, nghe phổi thấy tiếng rên ướt ở cả hai thì đặc biệt rõ ở nền phổi. Đôi khi, có thể phát sinh phù phổi cấp. Đây là biến chứng nguy hiểm nhất của suy tim trái, thường do tim phải vẫn còn khỏe bất chợt tăng hoạt động đẩy một số máu quá nhiều lên phổi. đồng thời trạng thái thiếu oxy trong tổ chức đã làm cho thành mao mạch tăng thấm, kết quả là máu sẽ ào ạt vào phế nang gây phù phổi cấp, làm cho bệnh nhân chết trong trạng thái ngạt tối cấp diễn nếu không kịp thời điều trị. Người bệnh giãy dụa, lo sợ làm cho tình trạng nặng thêm vì tim p-hgair tăng co bóp lại càng dồn máu lên phổi. Cho nên trong điều trị, người ta làm garo ở chi (hoặc trích máu tĩnh mạch) để giảm gánh nặng đối với phổi, dùng thuốc trợ tim để phục hồi co bóp của tim trái đã bị suy, kết hợp với morphin để người bệnh yên tĩnh

Phế dung sinh hoạt giảm: Tình trạng ứ máu phổi làm giảm tính co giãn của tổ chức phổi, hạn chế thông khí phổi, dẫn tới giảm phế dung sinh hoạt. Suy tim trái kéo dài có thể dẫn tới xơ phổi

Những biểu hiện của suy tim phải:

Nếu những biểu hiện của suy tim trái phần lớn thuốc về triệu chứng ở phổi thì những biểu hiện của suy tim phải chủ yếu thuộc về khu vực tĩnh mạch ngoại vi.

1. Phù: Trong suy tim phải do nhiều yếu tố kết hợp lại:

Huyết áp tĩnh mạch tăng đã làm cho nước thoát ra khỏi mạch nhiều, đồng thời cản trợ sự tái hấp thu nước từ gian bào vào lòng mạch. Đây là yếu tố chủ yếu.

Giảm áp lực keo trong lòng mạch do giảm protein huyết tương (hậu quả của rối loạn chức năng gan)

ứ đọng muối và nước do giảm lọc ở cầu thận

2. Giảm bài tiết nước tiểu do lưu lượng máu qua thận giảm, đồng thời ứ máu tĩnh mạch thận gây giảm áp lực lọc ở cầu thận, giảm lượng nước tiểu, dẫn tới ứ muối và nước, gây ra phù.
3. Rối loạn chức năng gan: trong suy tim phải, máu ứ ở gan lượng máu ở gan có thể tăng gấp đôi (từ 400-800ml). Thể tích gan to ra, bờ dưới có thể xuống tới đường rốn. Điều trị tốt, tim phục hồi khả năng co bóp máu lưu thông dễ dàng , gan sẽ nhỏ lại và to ra khi suy tim trở lại. Do đó, mà gan khi to khi nhỏ tùy theo khả năng co bóp của tim (gan “đàn xếp”). Dần dần về sau, tình trạng thiếu oxy do tuần hoàn kém kéo dài gây thoái hóa mỡ, rồi quá trình xơ hóa phát triển từ khoảng xung quanh tĩnh mạch gan, lâu ngày dẫn tới xơ gan gây tăng huyết áp ghánh và tràn dịch màng bụng (cổ trướng, báng nước)
4. Xanh tím: triệu chứng này hay gặp ở những người suy tim đã nặng, thấy rõ ở môi, móng tay… cơ thể có thể là:

+ khối lượng máu lưu thông giảm nên huyết sắc tố không được bão hòa với oxy hemoglobin khử tăng.

+ các mao mạch, tĩnh mạch bị dãn và ứ máu.

Trong suy tim toàn bộ: Những biểu hiện của suy tim phải và suy tim trái kết hợp với nhau.

Tóm lại, tim là một cơ quan có khả năng thích nghi cao, song khả năng này cũng có hạn và khi giảm sút dễ dẫn tới trạng thái suy tim. Sự hiểu biết về cơ chế suy tim cho ta thấy rõ cần phải chẩn đoán suy tim càng sớm càng tốt để có một chế độ sinh hoạt và điều trị thích hợp đối với bệnh nhân suy tim.